近日，县人民医院副院长、神经介入专家叶小军，带领神经介入团队为一名患者成功完成左侧锁骨下动脉支架植入术，该项技术的开展，为全县脑血管病患者的健康提供了强有力的保障。
现今社会，心脑血管病变率及死亡率一直处于上升态势，给人民群众生命健康带来了巨大威胁，特别在近年来呈现出年轻化趋势，并且心脑血管疾病患者数量众多，所以提升基层医院心脑血管疾病治疗水平尤为重要。
患者，刘某某，男，61岁，患者1月前因“急性脑桥梗死”在我科住院治疗，叶小军查房时发现患者左侧脉搏搏动比右侧弱，测量双侧血压发现明显的脉压相差25mmHg左右，而且患者平素有头晕、左手臂时常感觉比右侧手臂凉，经完善头颈CTA和DSA检查结果显示患者左侧锁骨下动脉起始部重度狭窄。
经神经内科手术组讨论认为有患者症状和体征，有左侧锁骨下动脉介入支架植入术适应症，无明显禁忌症，与患者及家属充分沟通手术风险和获益后，家属表示同意手术予以支架植入术。
经过充分的术前准备后，叶小军主刀患者手术，以Seldinger’s技术穿刺股动脉后置入8F股动脉鞘，然后置入8F导引导管，沿导引导管将0.018微导丝送至锁骨下动脉分支腋动脉以远，先用球囊先在锁骨下动脉狭窄处予以预扩，复查造影显示狭窄处较前有所改善，经过对血管管径和长度的精准测量，最终予9mmx29mm的球扩支架对线对位后，予以释放支架，复查造影患者左侧锁骨下动脉狭窄处明显改善，患者自觉左上肢温度明显改善，头晕症状明显好转。再测量双侧血压发现脉压差已经完全消失。
叶小军说，锁骨下动脉狭窄（subclavian artery stenosis，SS）在临床上并非少见，随着我国人口老龄化趋势的加剧，其患病率逐年增高，但该病临床上往往无明显症状，常被忽视。锁骨下动脉主要为上肢供血，左侧锁骨下动脉往往直接起源于主动脉弓，右侧往往起源于无名（头臂）动脉。椎动脉大部分起源于锁骨下动脉近段，左右二支入颅后汇集到基底动脉，与Willis环相连并发出大脑后动脉，主要为小脑半球和脑干供血。因此SS主要引起患侧上肢缺血和（或）后循环缺血的相应症状和体征。由于锁骨下动脉与颈外动脉可形成侧支循环，还与椎动脉-基底动脉-Willis环连接，故慢性闭塞过程中往往侧支循环代偿较好，发生明显症状的少见，但急性闭塞和侧支循环代偿不良者往往导致明显症状和严重临床后果。SS好发于左侧，左右侧患病比例约为3:1，原因可能系左锁骨下动脉开口与主动脉弓血流方向呈近似直角，血流正面冲击血管壁，容易产生涡流，进而损伤这部分血管。SS因部位不同所致缺血症状有所差别。狭窄位于椎动脉起源的近心段时，主要表现为上肢缺血。上肢缺血主要表现为与上肢运动相关的跛行症状，一般表现为患肢运动耐力差，运动时加重，休息后缓解；缺血加重时出现患肢发凉或肩周部位酸胀不适，严重缺血发生时患肢远段苍白、冰冷、麻木、无力，晚期可出现静息痛和局部组织坏死。一般表现为患肢运动耐力差，运动时加重，休息后缓解；缺血加重时出现患肢发凉或肩周部位酸胀不适，严重缺血发生时患肢远段苍白、冰冷、麻木、无力，晚期可出现静息痛和局部组织坏死。叶小军讲锁骨下动脉窃血综合征指SS近段狭窄所引起的椎基底动脉缺血的临床症候群。当位于椎动脉起源近心段的锁骨下动脉出现严重狭窄或者闭塞时，狭窄远段管腔压力显著下降，椎动脉正向血液停止，由于虹吸作用，后循环的血液通过同侧的椎动脉逆流向锁骨下动脉，导致后循环供血的小脑或脑干有不同程度缺血，如果后循环供血下降超过了对侧椎动脉和颅脑Willis环后交通支循环的代偿能力，尤其是当上肢活动增加而要求供血增加时，就会出现后循环缺血症状，表现为头晕/眩晕、呕吐、头痛、复视、视觉障碍、肢体/头面部麻木或感觉异常、构音/吞咽障碍、肢体无力或瘫痪、行走不稳或跌倒、短暂意识丧失、Horner综合征等临床表现。叶小军认为同时测量两侧上肢血压是筛查SS的一个简单、无创、经济的方法。两侧上肢收缩压差值在10mmHg以上，提示有上肢动脉病变可能，荟萃分析显示其诊断SS的敏感度为31%，特异度为91%；如果收缩压差值在15mmHg以上，其诊断SS的阳性预测价值和阴性预测价值为100%。较低血压一侧一般为患侧，但是双侧病变时两侧血压也有可能差值不大，需结合波形上升加速度和峰值时间延迟诊断。这种无创方法的缺点是敏感度较低。一般下肢收缩压比上肢血压高20~40mmHg，如果升高大于40mmHg，伴上肢压力波升支振幅低，波谷至波峰时间延迟，需要警惕双上肢动脉严重狭窄。该方法无法对病变的部位进行准确定位。
叶小军说血运重建策略包括介入治疗和外科手术。介入治疗包括PTA、支架置入术、旋切/旋磨术等，PTA 联合支架置入是最常见的介入方式，术后再狭窄发生率低于单纯PTA，应作为粥样硬化性SS的一线血运重建方案。外科手术策略包括：颈-锁骨下动脉搭桥术、腋-腋动脉搭桥术、颈-腋动脉搭桥术等，其中颈-锁骨下动脉搭桥术最常用。外科手术治疗创伤大，需要全麻，适合手术中低危、介入治疗失败的患者。有研究显示介入治疗狭窄病变和闭塞病变的成功率分别为100%和80%~95%，2年随访累积通畅率可达90%以上。外科治疗5年通畅率可达90%以上。围手术脑卒中发生率介入治疗为0.1%~2.6%，外科治疗为0.9%~2.4%。另外，介入治疗可重复多次，但再次外科开放手术往往难度很大。
叶小军 医学硕士 副主任医师郎溪县人民医院副院长杭州师范大学附属医院神经内科诊疗组长
擅长疾病：缺血性脑卒中神经介入（颈动脉、椎动脉支架植入术、动脉溶栓及取栓术）、周围神经病、焦虑抑郁状态及神经退行变疾病的诊治。
郎溪县人民医院卒中中心：7017331、701259
