郎溪县新型农村合作医疗统筹补偿方案(2012版)

以国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》为指导，贯彻《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号），根据2012年新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合我县2011年新农合运行的实际情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，以扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：

1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

3、一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

（一）住院补偿封顶线为20万元，以每位参合农民一个年度内实际获得新农合补偿金额累计计算。

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。

1、起付线的设定

起付线根据各定点医疗机构2011年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定（取本方案下发前连续12个月的数据计算，四舍五入，取整数值）。不同的医疗机构实行不同的起付线。其中，Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的系数分别为13%、12%、11%、10%，Ⅴ类医疗机构的系数为25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于100元、400元、500元、700元，则分别按100元、400元、500元、700元设置其起付线。Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于700元。

2、补偿比例的确定

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

有关说明：

（1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、县卫生行政部门和新农合办暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县新农合管理机构联合现场检查验收。

（2）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病在县或县以上住院多次的只扣该年度一次最高起付线；在县级以下的每住院一次扣一次起付线。对重点优抚对象、五保户、低保对象、贫困精神残疾人不设起付线，这类人群原则上以参合时间段为准，年度内变动不予更改调整。

（3）补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到45%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在Ⅴ类医疗机构住院的不实行保底补偿。

（4）将省外医院分为三级医院和二级以下（含二级）医院。省外三级医院住院的起付线为1000元，省外二级以下医院住院的起付线为600元，起付线以上的报销比例为70%。参合患者在省外非当地新农合或医保定点医疗机构住院的起付线为1000元，起付线以上的报销比例为45%，不实行保底补偿。

（5）应通过而未通过县级医院和县合管中心转诊、转院的县外住院患者，医药费用报销比例在原基础上下调5个百分点。

（6）基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

在医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，其实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额（不含Ⅴ类医疗机构）。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿分别不低于如下比例：

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助600元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助也不实行住院保底补偿。。

1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。

2、对下列有责任的各种意外伤害不予补偿:

①交通肇事导致的他伤和自伤；

②刀枪伤、搏斗伤；

③因自残、自杀、酗酒、吸毒及违法行为造成的意外伤害；

④在工厂（场）或工地作业时负伤；

⑤其他有明确他方责任的各种意外伤害等。

3、对下列无他方责任的意外伤害参照普通住院补偿执行：

①在农田喷洒农药（或除草剂等）中毒、食管异物、气管异物、动物抓咬伤、烧烫伤、煤气中毒、食物中毒导致的无他方责任意外伤害参照普通疾病住院补偿执行。但属于他方有责的仍不予补偿。

②对重点优抚对象、五保户、低保对象、贫困精神残疾人，7周岁（含7周岁）以下儿童，70周岁（含70周岁）以上的老年人（以身份证或户口本为准）发生的无他方责任的意外伤害，参照普通疾病住院补偿执行。但属于他方有责的仍不予补偿。

③因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4、对下列无他方责任或无法判定有无责任的意外伤害，按以下住院补偿标准执行：

在郎溪县境内发生的第②项所列情况除外的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分，按60%的比例给予补偿，封顶线4万元，不实行保底补偿。

在郎溪县境外发生的第②项所列情况除外的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分，按45%的比例给予补偿，封顶线2万元，不实行保底补偿。

5、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

6、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%；保底补偿为35%；全年累计封顶线（补偿所得）为5000元。每季度或每半年累计结报一次。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、腰椎间盘突出、突发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、硬皮病、肝内胆管多发性结石、骨髓增生异常综合症、难治性结核、慢性肾功能不全非透析治疗。

2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，每季度或每半年累计结报一次。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝豆状核变性。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。

1、普通门诊费用补偿不设起付线。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例分别为：县级30%；乡级45%；村级50%。

2、参合患者门诊补偿费用（不含一般诊疗费）每人每天限定为：县级20元；乡级20元；村级13元。

3、户年度门诊补偿封顶限额（不含一般诊疗费）为户内人均70元。

4、在县外以及县内非定点医疗机构就诊的普通门诊费用不予补偿。

5、全面实行门诊统筹总额预算管理（另文下发）。

（三）大额普通门诊补偿。对个人在二级及二级以上医疗机构（当地新农合或医保定点医院）普通门诊治疗但是又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的门诊医疗费用，凭年度内门诊医疗费收据原件，年末限报一次，其可补偿费用的起付线为2000元，起付线以上部分按50%予以补偿，保底补偿为25%，封顶线3000元。

（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。在定点医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，符合基金支付范围的，计入所住医院当次住院医药费用一并计算当次住院补偿金额，但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。

（三）筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其出生后5天内因病住院发生的医药费用（一个疗程），计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿（此情况不适用大病保底补偿）。出生5天后该婴儿因病入院的医药费用不予补偿。

（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。

（五）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院（意外伤害除外），可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿。

（六）对参加了新农合又参加了县内城镇居民基本医疗保险的中小学生的住院补偿；参加了新农合又参加了县外除城镇职工基本医疗保险制度之外的其他类型的国家基本医疗保险制度的住院补偿（意外伤害除外），如由新农合受理首次补偿，则按正常住院办理补偿；如由新农合受理再次补偿，则对其他医保首次补偿后的余额按40%的比例结报。

1、新农合补偿应在当年申报，特殊情况下可在次年申报，超过上述时限的新农合基金不予补偿。

2、本方案从2012年1月1日起执行。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

3、本方案由县卫生局、县财政局共同负责解释。